Endometriosis y fertilidad, enfoque terapéutico

La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica e inflamatoria, definida por la presencia de epitelio y/o estroma endometrial fuera del endometrio y miometrio, generalmente acompañada de un proceso inflamatorio asociado.¹

A menudo se asocia con una variedad de síntomas dolorosos que incluyen dolor pélvico crónico (cíclico y no cíclico), dismenorrea, dispareunia, disquecia y disuria.¹ 

Afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva y aunque más del 50% de las mujeres adultas diagnosticadas con endometriosis reportan el inicio de un dolor pélvico severo durante la adolescencia, la mayoría de ellas no reciben tratamiento oportuno. Esto es importante ya que este padecimiento está asociado con síntomas crónicos dolorosos y otras comorbilidades, incluida la infertilidad.¹

En este artículo abordaremos cómo la endometriosis puede causar infertilidad y cuál es el manejo más oportuno.

Impacto de la endometriosis en la fertilidad

La relación entre la endometriosis y la infertilidad es compleja y multifactorial. Existen varios puntos que explican cómo la endometriosis puede interferir en la capacidad de una mujer para concebir. Algunas de estas incluyen:²

1. Alteraciones anatómicas: La endometriosis puede distorsionar la anatomía pélvica, causando la formación de adherencias que afectan las trompas de Falopio y los ovarios. Esto puede dificultar el transporte del óvulo y el esperma, reduciendo las posibilidades de fertilización.²
   
2. Inflamación crónica: La inflamación en la cavidad pélvica provocada por la endometriosis puede alterar el ambiente necesario para la fecundación. El exceso de citocinas y otros mediadores inflamatorios pueden afectar tanto la calidad del óvulo como la función espermática.²
   
3. Alteraciones en la ovulación: Los ovarios son el sitio de afección más frecuente de la endometriosis. Los endometriomas, pueden afectar la reserva ovárica y la calidad de los óvulos, reduciendo así las tasas de fertilidad.²

Manejo de la infertilidad relacionada con la endometriosis

El manejo de la infertilidad en estas pacientes es complejo debido a diferentes factores, como: edad de la mujer, reserva ovárica, tiempo que lleva tratando de concebir, otros factores de infertilidad (como los relacionados con el hombre o las trompas), estadio de la endometriosis, cirugías previas para tratar la endometriosis, presencia de dolor y las indicaciones para la fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE).2

Todos estos factores influyen en la decisión del tratamiento y pueden tener implicaciones económicas y sociales. A continuación se describen los diferentes abordajes para el tratamiento de la endometriosis.²

1. Manejo quirúrgico de la endometriosis
   
   Las indicaciones quirúrgicas deben estar guiadas por la presencia o ausencia de dolor, la edad de la paciente, el historial de cirugías previas por endometriosis, la presencia de otros factores de infertilidad y la reserva ovárica. La laparoscopia operativa aumenta las tasas de embarazo intrauterino viable de manera natural en comparación con sólo la laparoscopia diagnóstica (OR: 1.89, IC: 95% 1.25-2.86; I2 = 0%).²
   
2. Uso de Índice de Fertilidad en Endometriosis
   
   Para las pacientes que ya se han sometido a resección laparoscópica de lesiones de endometriosis, el Índice de Fertilidad en Endometriosis (EFI, por sus siglas en inglés) es una herramienta muy útil para asesorar sobre las tasas de embarazo no asistido postoperatorio. Es una puntuación que va de 0 a 10 puntos y consta de varias partes: 5 de los 10 puntos se basan en características de la paciente, como la edad, la duración de la infertilidad y el historial de embarazos; partes del estadio rASRM (puntuación de la lesión por endometriosis [< o ≥16] y puntuación total rASRM [< o ≥71]) representan 2 de los 10 puntos, y los 3 puntos restantes se basan en la evaluación visual cualitativa que realiza el cirujano al finalizar la cirugía sobre la función anexial (puntuación de “menor función”). El EFI es una herramienta muy útil para asesorar a las pacientes sobre sus probabilidades de lograr un embarazo sin el uso de técnicas de reproducción asistida (TRA) después de la cirugía, y así evaluar la necesidad de recurrir a ellas.³
   
3. Reproducción médicamente asistida
   
   Esta terapia incluye la concepción in vitro con TRA. Se ha propuesto la inseminación intrauterina (IIU) con estimulación ovárica controlada como la primera opción de tratamiento. Sin embargo, las tasas de embarazo en pacientes no tratadas quirúrgicamente son más bajas, y la evidencia indirecta sugiere un posible efecto beneficioso de la cirugía en las tasas de embarazo posteriores a la IIU. En cuanto a las indicaciones para las otras TRA son la alteración tubárica, el factor masculino, un EFI bajo y el fracaso de otros tratamientos.^2,3
   
4. Tratamiento médico
   
   Dado que se sospecha que la infertilidad asociada a la endometriosis está relacionada con una alteración en la producción de esteroides, se ha explorado el uso de la supresión hormonal. Sin embargo, no se debe utilizar la supresión ovárica (con danazol, agonistas de GnRH, progestágenos o anticonceptivos orales) por sí sola ni combinada con cirugía para tratar la infertilidad por endometriosis, ya que no hay pruebas que respalden su eficacia en mejorar las tasas de embarazo.²
   
5. Preservación de la fertilidad
   
   Debido a que la fertilidad se ve amenazada por la endometriosis, se sugieren algunas opciones que ayudan a preservarla. Actualmente, existen opciones entre las que incluyen: la criopreservación de embriones o de ovocitos y la criopreservación de tejido ovárico.²

Conclusión

La endometriosis es una enfermedad que puede tener un impacto significativo en la fertilidad de las mujeres, pero existen múltiples enfoques terapéuticos que pueden mejorar las posibilidades de concepción. El tratamiento debe ser personalizado, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, la edad de la paciente y otros factores de fertilidad. La cirugía y las TRA juegan un papel importante en el tratamiento de la infertilidad asociada con la endometriosis.

Referencias:

1. Horne AW, Missmer SA. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ 2022;379:e070750.
2. Bonavina G, Taylor HS. Endometriosis-associated infertility: From pathophysiology to tailored treatment. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;13:1020827.
3. Tomassetti C, D’Hooghe T. Endometriosis and infertility: Insights into the causal link and management strategies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018;51:25-33.